Aby rozpocząć proces przystąpienia do ubezpieczenia

proszę  wypełnić swoimi danymi poniższy formularz oraz zapoznać się z OWU /kliknięcie w link otworzy nowe okno/

    Oświadczam, że:
    1. W ciągu ostatnich 10 lat nie zdiagnozowano u mnie lub nie prowadzono jakiegokolwiek leczenia w związku z następującymi chorobami:
    a) nowotworem złośliwym, białaczką, chorobą Hodgkina, chłoniakiem, mięsakiem lub czerniakiem.
    b) jakąkolwiek z poniższych zmian:
    – zmianą przedrakową.
    – guzem o granicznej złośliwości.
    – dysplazją dużego stopnia.
    – poziomem markera nowotworowego we krwi (PSA) równym 4,0 ng/mL lub wyższym.
    – nieprawidłowością w wymazie z szyjki macicy pod postacią zmiany śródpłaskonabłonkowej (HSIL) dużego stopnia (CIN3+; dysplazja dużego stopnia).
    – nieprawidłowym obrazem mammografii (kategoria BI-RADS 3 lub wyższa).
    – nadczynnością tarczycy.
    – obecnością polipów w jelicie grubym, jelicie cienkim i/lub żołądku.
    – znamieniem, które krwawi, stało się bolesne, zmieniło kolor lub powiększyło swój rozmiar.
    c) chorobą krwi lub dziedzicznym niedoborem odporności wymagającym leczenia przez okres dłuższy niż jeden miesiąc, wymagającym regularnego lub ciągłego leczenia innego niż tylko specjalna dieta (niedokrwistością aplastyczną, chłoniakiem, białaczką, szpiczakiem, zespołem mielodyspla-stycznym, niedokrwistością sierpowato-krwinkową, talasemią).
    d) guzem, guzkiem, torbielą w mózgu lub w obrębie mózgoczaszki.
    e) zmianami naczyniowymi lub zaburzeniami krążenia (udarem mózgu, prze- mijającym atakiem niedokrwiennym „TIA”, krwotokiem mózgowym, zwężeniem tętnic szyjnych), zaburzeniami w obrębie naczyń krwionośnych mózgowia (malformacją naczyniową, tętniakiem, zakrzepem lub zatorem), w mózgu lub w obrębie mózgoczaszki.
    f) chorobą serca (zawałem serca, chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami rytmu serca, z wyjątkiem sytuacji niewymagających postępowania medycznego, wadami zastawek serca, szmerami serca lub gorączką reumatyczną, niewydolnością serca, powiększeniem serca lub kardiomiopatią).
    /Możesz podpisać oświadczenie, jeśli jesteś/byłeś leczona/-y wyłącznie z powodu wysokiego ciśnienia krwi i/lub wysokiego poziomu cholesterolu/
    g) cukrzycą.
    /Możesz podpisać oświadczenie, jeśli jesteś/byłaś leczona tylko na cukrzycę ciążową/
    h) przewlekłą niewydolnością nerek leczoną dializami, marskością wątroby, przewlekłą niewydolnością wątroby lub zwłóknieniem wątroby.

    2. U któregokolwiek z moich naturalnych rodziców, brata lub siostry, przed ich 50. urodzinami, nie zdiagnozowano chorobę układu sercowo-naczyniowego (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub przeprowadzono pomostowanie aortalno-wieńcowe), wielotorbielowatość nerek lub nowotwór złośliwy jelit, piersi, okrężnicy, jajnika, prostaty, trzustki lub nerek bądź czerniaka.

    3. Obecnie lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie miałem utrzymujących się lub nawracających objawów, które nie zostały jeszcze zdiagnozowane/zgłoszone lekarzowi/wyjaśnione jak: guzek w piersi lub w jądrach, krwawienie z odbytu, krew w moczu, nietypowy kaszel, żółtaczkę, niewyjaśnioną utratę wagi, bóle głowy z rosnącą częstotliwością, zaburzenia widzenia (zamglenie/podwójne widzenie, niewyjaśnioną utratę wzroku), niewyjaśnione ubytki słuchu, trudności z mową, osłabienie kończyn, napady padaczkowe, napady drgawkowe lub omdlenia oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych krwi: morfologii krwi, kreatyniny, enzymów wątrobowych, poziomów wapnia lub markerów nowotworowych.
    4. Nie jestem w trakcie planowania lub umówienia się na wizytę lekarską (ambulatoryjną lub w szpitalu), której celem jest omówienie, badanie lub konsultacja w związku z objawami wymienionymi w powyższym pytaniu lub czy obecnie oczekujesz na wyniki jakichkolwiek badań, procedur medycznych lub analiz dotyczących tych nieprawidłowości.
    5. W ciągu ostatnich 12 miesięcy nie byłam umówiona na badanie rezonansem magnetycznym piersi (MRI).
    6. Nie przeszczepiono lub zalecono mi przeszczepu narządu lub obecnie nie znajduję się na liście osób oczekujących na przeszczep narządu.

    Jeśli możesz podpisać powyższe oświadczenie - proszę zaznacz to pole

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie TU SA, jedynie w celu zawarcia umowy ubezpieczenia.
    (proszę zaznaczyć pole)