Aby rozpocząć proces przystąpienia do ubezpieczenia w TU UNIQA ze składką 74 zł miesięcznieproszę wypełnić swoimi danymi poniższy formularz oraz zapoznać się z OWU /kliknięcie w link otworzy nowe okno/Proszę pamiętać, że przystąpić do ubezpieczenia mogą osoby w wieku 18 do 55 lat Nazwisko, imię (wymagane) Wiek (wymagane) PESEL (wymagane) ulica nr domu (wymagane) Kod (wymagane) Miejscowość (wymagane) Obywatelstwo (wymagane) Seria i nr. dowodu os. (wymagane) Telefon komórkowy (wymagane) email (wymagane) Uposażeni (należy podać: imię i nazwisko, datę ur. oraz % przypadający na każdego uposażonego ) Oświadczam, że: 1. przez ostatnie 5 lat nie rozpoznano u mnie: choroby serca, niewydolności krążenia, nadciśnienia tętniczego przekraczającego 160/100, udaru mózgu, epilepsji, niedowładu, choroby nerek, choroby psychicznej, cukrzycy, choroby wątroby, choroby reumatycznej, stwardnienia rozsianego, choroby zakaźnej, szczególnie WZW typu B, typu C, HIV, guza, nowotworu: 2. Nie przebywam w szpitalu i nie planuję hospitalizacji ani leczenia operacyjnego. 3. Nie przebywałem(am) w ciągu 3 ostatnich lat na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 30 dni (za wyjątkiem ciąży, porodu, leczenia prostych – bez powikłań; złamań, skręceń lub zwichnięć). 4. Nie mam orzeczonej niezdolności do pracy ani samodzielnej egzystencji. (proszę zaznaczyć pole) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez UNIQA Życie TU, jedynie w celu zawarcia umowy ubezpieczenia. (proszę zaznaczyć pole)