Aby rozpocząć proces przystąpienia do ubezpieczenia

proszę  wypełnić swoimi danymi poniższy formularz oraz zapoznać się z OWU /kliknięcie w link otworzy nowe okno/

Oświadczam, że:
1. przez ostatnie 5 lat nie rozpoznano u mnie: choroby serca, niewydolności krążenia, nadciśnienia tętniczego przekraczającego 160/100, udaru mózgu, epilepsji, niedowładu, choroby nerek, choroby psychicznej, cukrzycy, choroby wątroby, choroby reumatycznej, stwardnienia rozsianego, choroby zakaźnej,szczególnie WZW typu B, typu C, HIV, guza, nowotworu:
2. Nie przebywam w szpitalu i nie planuję hospitalizacji ani leczenia operacyjnego.
3. Nie przebywałem(am) w ciągu 3 ostatnich lat na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 30 dni (za wyjątkiem ciąży, porodu, leczenia prostych – bez powikłań; złamań, skręceń lub zwichnięć).
4. Nie mam orzeczonej niezdolności do pracy ani samodzielnej egzystencji.
(proszę zaznaczyć pole)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie TU SA, jedynie w celu zawarcia umowy ubezpieczenia.
(proszę zaznaczyć pole)